โรคหรืออาการที่ประกันสังคมไม่รับผิดชอบ

1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด

2. โรคเดียวกันที่จำเป็นต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี (หากเป็นคนละโรคยังสามารถใช้สิทธิได้)

3. การบำบัดทดแทนไตกรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายให้ มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
วิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไตได้ แต่ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราที่ประกันสังคมกำหนดไว้

4. การกระทำใดๆที่ทำเพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง

6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก

7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูก ประกันสังคมให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด

8. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น

9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น

(ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์ แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรองและได้ทำความตกลงไว้กับ สำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนเท่านั้น และการปลูกถ่ายไขกระดูกจะต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนดด้วย

(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด